自体精液保存协议

发布时间:2019-08-20

委托冻存精液协议书

甲方(委托人):

身份证号:                                                 住址:        

乙方(受托人):四川大学华西第二医院四川省人类精子库(以下简称精子库)

地址:成都市锦江区成龙大道1416号

宗旨:甲方因      ,自愿委托乙方提供精液冷冻保存技术服务(以下称冻存服务)。本协议所有条款内容在双方协商的基础上达成,目的在于解释和规定甲、乙双方在冻存服务中的权利、义务和风险承担。

释义:本协议中特定术语含义

委托人:指自愿决定接受采集、检测、冷冻和保存自身精液等医学技术服务,并具有完全民事行为能力的自然人。本协议中为甲方。

受托人:四川大学华西第二医院四川省人类精子库。本协议中为乙方。

精子质量:指经实验室检测获取的反映精液中精子群体功能的一系列参数,主要包括精子浓度、活动率、存活率及正常形态精子百分率,但这些参数不能完全反映精子的受精能力。

冻存精液:指经冷冻技术保存的精液。本协议中特指经乙方冻存之甲方本人的精液。

精液冻存:是指受托人将委托人排出的精液在与冷冻保护剂混合后,利用生物冷冻技术降温,置于超低温(-1960C)环境中保存的技术手段。精液经过超低温冷冻后,精子的结构和功能受到一定程度损伤,仅有部分精子能保存生活能力和功能。

复苏:指冻存精液经升温程序融化,使精子达到重新恢复功能的技术。不同个体的精子冷冻-复苏后恢复功能的程度不一致。冷冻精液须经复苏后方能使用。

冻存服务费:由甲方支付的仅用于精液冷冻处理及保存过程中消耗的材料、实施技术和标本管理等费用。该费用严格按国家核定的物价标准执行。如有特殊情况或目前核准物价未涵盖的内容,双方协商后按国家已核准的相似对等项目价格收缴。

特殊说明:由于精液中精子本身的受精能力之不可预见性,本服务内容和服务费用不包括任何保证冻存精液受精能力和甲方生育权益,以及相应风险补偿的所谓保险服务和费用。

充分理解上述术语后,甲乙双方就冻存服务有关事项平等协商,达成如下协议:

一、甲方的权利和义务

1.   甲方就有关精液冻存技术近况、冻存精液使用条件和可能的风险等咨询了乙方人员,甲方对前述问题充分了解和理解后,自愿委托乙方提供服务。

2.   甲方将按照技术要求将排出的新鲜精液交乙方检测和冷冻试验,甲方就精液的检测结果及冷冻复苏后使用可能的限制,向乙方进行了咨询。

3.  甲方在精液冻存前按照乙方要求进行必要的医学检查,以在现有技术条件下检测可通过精液传播的病原微生物存在的可能性。甲方需接受以下的检查或提交近期有效的检测结果:精液病原体检查(支原体、衣原体、淋球菌、其它治病性细菌学检测),血液乙肝丙肝标志物、梅毒、人免疫缺陷病毒等感染性疾病检测。

4.  甲方在签署协议和授权使用精液时应证明其身份,提供相关的有效证明,并保证所有涉及本服务相关的信息的真实性和有效性。

5.  甲方向乙方交纳冻存服务费。

6.   在精液冻存期内,甲方在国家规定的范围内有权决定其使用或处置。但不得用于非配偶和违反计划生育规定等,否则甲方对自己的违法行为和后果承担相应法律和经济责任。

二、乙方的权利和义务

1.   乙方指派专业技术人员对甲方精液实施冷冻技术,并在协议约定期间内提供相应的冷冻保存设备、技术和管理措施用于该精液超低温保存。

2.   乙方对甲方的精液进行检测和冷冻试验。将检测和冷冻试验结果通知甲方,并对甲方提供相应的技术咨询和医学建议。

3.   除因甲方精液中精子本身存在质量的问题(乙方已告知),乙方承诺在本协议约定期间内冻存精液复苏率达到卫生部《人类精子库技术规范》规定的技术标准。

4.   在甲方使用冷冻精液时,乙方提供力所能及的、适当的技术和设备,协助甲方冷冻精液的运输(此项服务所产生的费用不包括在冻存服务费)。

5.   在精液冻存期内,妥善保管精液及有关技术检测结果等,供甲方查询。

6.   乙方确保甲方精液保管中的安全性和真实性。

三、技术风险和免责条款:

1.   在精液冻存期间,若因乙方的管理、设备故障等原因导致甲方冻存精液的废用、丢失,乙方双倍退还甲方所交付的冻存服务费。

2.   在乙方进行说明后,对出现下列情况时乙方将不承担任何法律和经济责任,甲方做出理解和认同:

(1)由于不可抗拒力(如火灾、地震、房屋设备毁损等)导致的冻存精液毁损。

(2)因现有科学技术水平限制而无法识别、预见和防范的风险。包括:

a. 使用复苏后的精子未必能使甲方妻子一定怀孕。

b. 与正常性交自然受精的妊娠相同,使用冻存精子怀孕后也可能发生流产、早产、胎儿先天性缺陷、宫外孕、胎儿夭折等异常情况。

c. 冷冻精液在离开精子库后因承运或使用者操作不当导致精液的污染和毁损等。

d. 难以预见的其它风险。

四、冻存精液的使用和保密

1.   冻存精液仅限于在甲方本人书面授权后,在经卫生部批准的合法开展人类辅助生殖技术的医疗机构通过人工授精、体外受精等辅助生殖技术,用于甲方合法妻子。

2.   甲乙双方均不得将冻存精液捐赠他人或用于其它目的。

3.   乙方应当对甲方存精行为和个人资料严格保密,有关资料除对甲方本人或合法的授权人外,一律不得接受查询。

五、服务价格条款

甲方以现金方式一次性支付乙方精液冻存服务费,包括:精液冷冻费:      元/次,标本低温保管费:     元(   元/人份/月)。

六、精液冻存期限、终止和延期

精液冻存服务期限:自   年  月  日0时起至   年   月  日24时止,双方按上述条款履行服务义务。

约定冻存期内,甲方可前来领回其冻存精液(如无合法的开展人类辅助生殖技术的医疗机构提供冷冻精液使用技术服务,乙方将不提供相应的运输设备和技术),或授权乙方代为处置冻存精液(另行委托协议)。如须延长冻存期,甲方应在约定冻存服务期届满15天内,带上本协议原件及本人身份证到乙方处办理延期手续和交纳冻存费用。精液冻存服务期届满30天后,甲方未办理延期手续,视为甲方已自动放弃该冻存精液所有权,乙方有权废弃处置该冻存精液。

七、其它

本协议条款如与国家相关法规相抵触,按国家规定执行。

本协议签订后,如因特殊情况需要修改、补充或其他未尽事宜,须经双方协商后另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。

本协议经交纳服务费和双方签字后生效,正本壹式贰份,双方各执壹份,具有同等法律效力。

我已对上述内容认真阅读理解,并就相关问题向精子库人员进行了咨询。

                                                               

甲方签字:          联系电话              

乙方:四川大学华西第二医院人类精子库(盖章)

电话:(028)88570202  

签约日期:20  年  月   日  签约地点:成都市锦江区成龙大道1416号

其它约定和说明:

在双方签署本协议前,乙方已就本协议文本中的下划线部分着重向甲方解释说明,并就服务中甲方所关心的事宜进行了解释。(协议全文)

以下为上述服务协议到期后办理续约约定:

甲方委托乙方提供的精液冷冻服务到期,甲方向乙方提出延续接受此项服务。双方认同并继续遵从于20   年 月  日签署的委托冷存精液协议书中的相关内容,按原协议各条款履行义务和权益。

1.   夫妻在生殖中心接受夫精体外受精治疗中,如女方医生已通知安排确定的取卵日期,请提前3天与我精子库当面联系,以准备标本的移交手续。

2.   精子的使用需由委托人本人授权,请委托人男方本人在使用前来精子库确认身份并签署使用授权书(带夫妻双方身份证、协议书原件)。

3.   如到期需要续约,请本人带上身份证原件及本协议原件在协议约定的时间内到精子库办理续约手续。


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